הפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD)

ארגון APA (American psychiatric association) מגדיר טראומה פסיכולוגית כ"אירוע שהיה מעורב בו איום ישיר או מרומז לחייו של האדם, או פציעה חמורה לשלמות הפיזית והנפשית של האדם עצמו או של אחרים". דוגמאות למצבים טראומתיים נפוצים הן: אונס, התנסויות מיניות מוקדמות בילדות על ידי הורה, מכר או ילד גדול יותר (גם אם לא כללו אלימות ישירה או פציעה) התעללות והכאה בילדות, קרב צבאי, פיגוע טרור, אסונות טבע, צפייה באדם מת או גוסס ועוד.

במצב של סכנה, הגוף מייצר שרשרת של תגובות, אותה אנו מכנים FFF. אחד המאפיינים של טראומה פסיכולוגית הוא חוסר יכולת להגיב למצב של סכנה. שֶׁבי, התעללות על ידי הורה, אונס ועוד רבים אחרים – כל אלה מצבים אשר אינם מאפשרים תגובה הולמת של האדם ביחס לאיום שחל עליו. הנפגע הופך חסר-אונים. כך מתארת זאת ג'ודי לואיס הרמן בספרה טראומה והחלמה(עמוד 51):
"כאשר אי אפשר לא להילחם ולא לנוס, מערכת ההגנה העצמית נעשית הלומה ומבולבלת. כל מרכיב של התגובה הרגילה לסכנה נוטה להתמיד במצב שונה ומוגזם, זמן רב לאחר שחלפה סכנה הממשית."

בעבר הלא כל כך רחוק ניתן היה למצוא שתי תופעות אשר היו מוכרות בשמות "נוירוזת קרב" ו"היסטריה".

נוירוזת קרב

כפי ששמה מבטא, היתה תוצאה של הלם וחרדה בעקבות מלחמה, והיתה בעיקרה – כפי שהיא עד היום – נחלתם של גברים.

היסטריה

נתפסה כמחלה של נשים, אשר מקורה – בניגוד לנוירוזת הקרב – אינו ידוע, ורבים מהמטפלים חשדו כי המקור שלה הוא ביולוגי. מקור השם היסטריה, בהתאם להלך-הרוח הקונספטואלי של התקופה, מגיע מהמינוח הלטיני "לרחם". באנגליה של התקופה הוויקטוריאנית האמינו כי נשים הן היסטריות מטבען, וכי מקור הבעיה יושב בקצהו של עצב אחד סורר, הלא הוא ה-Clitoris – הדגדגן. על רקע זה המציא רופא אנגלי בשם בייקר בראון הליך בשם Clitoridectomy – כריתה כירורגית של הClitoris .

זיגמונד פרויד, אשר הביא לעולם את הפסיכואנליזה, גם הוא לא יכול היה לעכל את העובדה כי כל כך הרבה נשים לוקות בהיסטריה כתוצאה מהקרב בין המינים. ריבוי הנשים ההיסטריות אשר הגיעו לטיפול בעקבות גילוי עריות עם אביהן, יצר אצל פרויד את ההכחשה הגדולה ביותר בהיסטוריה של ההיסטריה, אשר קיבלה את השם "תסביך אלקטרה". מצב זה מתיימר להיות היתקעות בשלב התפתחותי בנפשה של הילדה, ומבטא משיכה של הבת לאביה וכינון פנטזיות מיניות ביחס אליו. על פי פרויד, אותן נשים לא עברו, למעשה, גילוי עריות, אלא פנטזו את התקיפה.

הפרעת לחץ פוסט-טראומתית

בשנים האחרונות עלתה המודעות לנושא, וכיום "נוירוזת הקרב" וה"היסטריה" קיבלו את השם PTSD. הפרעת לחץ פוסט-טראומתית הינה תגובה ממושכת לחשיפה לטראומה, המלווה את נפגעי הטראומה במשך ימים, חודשים ושנים רבות לאחר שהתרחשה הטראומה עצמה. למעשה מדובר באוסף של סימפטומים שמקורם בתגובה לזיכרון טראומתי, המתבטאים בהפרעה במנגנוני החיים ההרמוניים. מי שנחשף לאירועים טראומתיים בחייו, יכול לחוות קשת רחבה של סימפטומים. מי שהיה חשוף בחייו לטראומה ממושכת בשלבים המוקדמים בחייו – עלול לפתח הפרעות נפשיות וסומטיות רבות, לכן ישנה חשיבות רבה לאיתור וטיפול נכון.

האבחנה הפסיכולוגית של טראומה מתבטאת בשלושת הסימפטומים הבאים, אשר מהווים בסיס לקשת הסימפטומים הרחבה של התסמונת:
פלישה
צמצום
עוררות יתר.

הפרעת לחץ פוסט-טראומתית: עוררות יתר – דריכות

…"(נפגעי טראומת מלחמה) סובלים כמדומה מגירוי כרוני של מערכת העצבים הסימפתטית… תגובת החירום הפיזיולוגית של חרדה ומוכנות פיזיולוגית… חפפו זו את זו ונעשו לא אפיזודיות, אלא כמעט רצופות… בסופו של דבר החייל מועבר מסביבת הלחץ, ולאחר זמן חרדתו הסובייקטיבית שוככת. אבל התופעות הפיזיולוגיות נמשכות, ועכשיו הן בגדר הסתגלות לקויה לחיים מוגנים ובטוחים." (טראומה והחלמה, עמוד 53).

דריכות תמידית היא הסימפטום הראשון של התמודדות עם זיכרון טראומתי. הנפגעים נבהלים בקלות, מגיבים ברוגז על התגרויות שאצל אחרים ייתפסו כמטרד שולי, סובלים מהפרעות שינה וסיוטים, ערניים יתר על המידה, דרוכים לקראת סכנה, וסובלים מסומטיזציה (אוסף התבטאויות וכאבים גופניים שאינם תוצר של מחלה אורגנית) ומחלות פסיכוסומטיות.
השינויים הפיזיולוגיים מביאים לקשת של תגובות נפשיות : פחדים , חרדה כללית , יש שיסבלו מהתקפי פאניקה ויש שיפתחו מחשבות אובססיביות או התנהגויות כפייתיות שונות.
לבד מהפרעת חרדה שמהווה את אחד הסימפטומים העיקריים של ה-PTSD, העירור המוגבר נמשך אל תוך שעות השינה ומונע הירדמות תקינה. מכיוון שהדריכות רבה, כל רעש קטן עלול להעיר משנתם את הנפגעים. נפגעי טראומה עלולים להתעורר במהלך שנתם יותר מהממוצע.
כפי שמסכמת זאת הרמן, "נראה, אפוא, שהאירועים הטראומתיים יוצרים התניה חוזרת (recondition) של מערכת העצבים (הסימפתטית)." (טראומה והחלמה, עמוד 54). אם להעביר זאת לטרמינולוגיה שלנו, הרי שמדובר במצב של סטרס תמידי; ואם לדייק – הסתגלות לחיים בשלב אזעקה, באופן פיזי ומנטלי.

הפרעת לחץ פוסט-טראומתית: פלישה

הרגע הטראומתי מקובע בזיכרון באופן החורג מזיכרון רגיל, ולאחר מכן פולש אל התודעה – הן רגשית והן כפנתיאון של תמונות ויזואליות . הזיכרונות הטראומתיים מקודדים בתחושות ובתמונות חיות." לאחר שהאירוע הטראומתי הסתיים, ואף שנים לאחר שהאירוע עבר, נפגעי טראומה חווים את החוויות הטראומתיות כאילו הן חלק מהכאן ועכשיו.
מחקרים שונים בדקו את השפעת הטראומה על הזיכרון, ונמצא כי כנראה בשל הורמוני הסטרס המופרשים בזמן האירוע הטראומתי, הזיכרון מוטבע במוח בחוזקה. הקורטיזול שמופרש בזמן סטרס גורם לחריטה של הזיכרון באזור האמיגלדה (בניגוד לזיכרון "רגיל", שמוטבע בהיפוקמפוס). לתופעה זו מספר השלכות:
• זיכרון שלא יישכח לעולם, לעיתים יהיה מודע ולעיתים לא.
• הזיכרון נבנה בצורת הֶקְשֵר; כלומר, הוא נקשר לגירוי תמים כל שהוא שמתלווה אל חווית הפחד – כמו ריח, צבע או חפץ מסוימים.
• הזיכרון יהיה מאורגן כאילו החוויה מתקיימת כאן ועכשיו.
• הזיכרון לא יהיה מדויק אלא יתאפיין ב"בערך".
• כמו כן, האדרנלין המופרש בזמן סטרס מביא לצורת זיכרון המאופיינת בתמונה חיה, נטולת סיפור מילולי.

ישנם מספר אופנים לפלישה של האירוע הטראומתי מהעבר אל הווייתם של הנפגעים:
• סיוטים המשחזרים תמונות או לובשים צורה אחרת המשחזרת את החוויה הטראומתית.
• פלשבקים – אבריאקציה – תמונות קפואות של האירוע, העולות בזיכרון ללא סיבה או כתוצאה מגירוי שמזכיר את האירוע הטראומתי באופן עקיף (צליל מסוים, ריח, סיטואציות מיניות אצל נפגעות ונפגעי אלימות מינית ועוד).
• חזרה כפייתית – שחזור האירוע הטראומתי. לעיתים רבות חשים נפגעים כאילו נכפה עליהם – באופן שאינו רצוני – לחוות מחדש את רגע האימה; כאילו הגורל ייעד עבורם שוב ושוב אירועים מסכני חיים. הדבר אינו נעשה במודע, שהאדם משחזר את החוויה הטראומתית מהעבר. החזרה יכולה להתבטא בחלימה בהקיץ, שבּה יש לנפגע תחושת שליטה ויכולת לשנות את הסוף האיום של המפגש הטראומתי. במקרים רבים יעמידו הנפגעים את עצמם במצבים מסכנים, על מנת ששוב יוכלו לחוש שליטה על הסיטואציה, במטרה לשנות את הסוף חסר-האונים שחוו בחוויה המקורית. הניסיון הקליני מראה כי הדבר כמעט אינו אפשרי, ובמקום זאת נגרם סבל נוסף לקורבנות הטראומה ולסביבתם.
דומה כי החזרה הכפייתית מחזקת את ההבדלים הסטריאוטיפיים בין המינים. גברים שעברו התעללות – במרבית המקרים יזדהו בבגרותם עם התוקפן, ויהפכו לבעלי התנהגות תוקפנית בעצמם, במטרה להחליף את הפחד וחוסר-האונים בתחושה של כוח ושליטה. נשים שעברו התעללות תמצאנה סביבה שתהפוך אותן שוב ושוב לקורבן.
השחזור הכפייתי יכול להופיע כפגיעה באחרים במטרה לחוש כוח ו/או בהרס עצמי.
הרס עצמי יתבטא בפציעה עצמית, הכוללת גרימת כוויות וחתכים בגוף, בהפרעה לריפוי פצעים, בכסיסת ציפורניים מוגזמת, במריטת שיער הראש, בגרימת מכות וחבלות לגוף על ידי האדם עצמו, ובשבירת עצמות מכוונת. מצב זה יופיע לעיתים כתחליף למחשבות אובדניות.
הרס עצמי עלול להתבטא בהתמכרויות שונות, הרעבה והפרעות אכילה (במחקרים הוכח קשר הדוק בין טראומה בילדות ובין הפרעות אכילה).
באופן פרדוקסלי, ההרס העצמי מיועד לשכוח את הכאב, כאילו ליצור אנלגזיה רגשית או ריחוק מתחושת הכאב המקורית.
בנוסף, חזרה כפייתית יכולה להתבטא ברה-ויקטימיזציה – שחזור מעמד הקורבן (למעלה מ-90% מהנשים העוסקות בזנות ובפורנוגרפיה היו קורבנות להתעללות מינית בילדותן) אשר נובע מהסתגלות לסביבה מאיימת וחוסר יכולת "נרכש" לאתר סכנה, מתלות וחרדת נטישה במצבים של איום, מחזרה של זיכרונות כואבים ולא מודעים ועוד.
החזרה הכפייתית היא מעין ניסיון ריפוי ספונטני. במרבית המקרים מדובר בניסיון לא מוצלח. לבד מהכישלון לשנות את החוויה הכואבת בניסיון להחזיר שליטה, החזרה על האירוע הטראומתי בהופעותיו השונות גורמת לתחושה תמידית של אימה וזעם.

הפרעת לחץ פוסט-טראומתית: צמצום – הימנעות

במצב של חוסר ישע, כשאין כל תועלת במנגנונים הטבעיים של הגנה עצמית , הבריחה מהאירוע נעשית באמצעות שינוי תודעתי. החוויה נרשמת בזיכרון, אך החושים נעשים קהים; ישנו אובדן של תחושות מסוימות לשם אנלגזיה; תחושת הזמן משתנה עד לכדי הזיה כי הדברים לא באמת קורים לנפגע אלא הוא צופה בהם מבחוץ; תחושת המציאות משתנה; החוויה הופכת לרישום של חלום רע, לכאורה. השינוי התודעתי הזה מלווה בתחושת אדישות ופסיביות – כאילו הנפגע ויתר בו על יוזמה של התנגדות. מאוחר יותר, פסיביות מדומה זו תגרום לתחושות של אשמה ובושה.
תופעה זו נקראת טראנס טראומתי, או בשמה האחר – דיסוציאציה. היא תכלול ויתור על פעולה רצונית, השעיית היוזמה והשיפוט הביקורתי, ריחוק או שלווה מרוחקת, שינויים בתחושה הכוללים קהות חושים, עיוות בתפיסת המציאות, כולל נתק מן העצמי, ניתוק מן המציאות ושינוי בתחושת הזמן.
כמנגנון הגנה הרי שזהו מנגנון נפלא להתמודדות עם חוסר-אונים וכאב רב, שכן הטראנס הטראומתי פועל כפי שפועל המורפיום, כמשכך כאבים. הבעיה העיקרית היא לאחר הטראומה, כאשר הנפגע מתמודד עם חרדה וזיכרונות פולשניים – הדיסוציאציה הופכת לדרך חיים ולא רק למנגנון הגנה. התנהלות זו משבשת את מהלך החיים התקין.
נוסף על כך, הדיסוציאציה גורמת לשינויים במבנה הזיכרון הטראומתי. בשל הריחוק התודעתי בזמן החוויה הטראומתית, חלקים רבים מהאירוע – אם לא האירוע כולו (במיוחד אצל קורבנות טראומה בגיל הרך ובילדות) – עלולים "להישכח" – להפוך לזיכרונות שעברו הדחקה.

מנגנוני הגנה נוספים מופעלים במטרה לצמצם את הזיכרון הטראומתי ואת הרגשות העולים בעקבותיו, והם :
אצירה – דיכוי מחשבות מעוררות לחץ,
הכחשה – התעלמות מהיבטים מסוכנים באופן שהופך את האירוע לפחות מאיים, רציונליזציה – מתן הצדקות והסברים שכלתניים להתרחשות הטראומתית, באופן המאפשר להתרחק מהרגשות העולים.
מנגנונים אלו מאפשרים "שכחה" של הטראומה למשך שנים, ואופייניים במיוחד כאשר מדובר בטראומה ממושכת בגילאים צעירים.

לעיתים – במקרים של התעללות חמורה בגיל הרך והילדות – מגיעה הדיסוציאציה למורכבות גבוהה, עד לכדי הפרעה בשם DID – Dissociative Identity Disorder : כאשר המציאות קשה מנשוא עלול הקורבן ליצור זהויות חלופיות לשלו, כדי שאלו יתמודדו עבורו עם האיום והמצוקה. בעבר נקראה הפרעה זו בשם "אישיות מפוצלת". כיום ברור שמדובר במנגנון ניתוק, המאפשר ניתוק גם ברמת הזהות והעצמיות של הקורבן.

הזיכרון המודחק אינו נעלם; הוא חי ופעיל. כשבמציאות מופיעים ההקשרים התמימים של החוויה (ריחות, צלילים ומראות מתוך הסיטואציה, שאינם קשורים לדמות המתעלל או לסיטואציה הטרגית) אשר נבנו באמיגלדה בזמן הטראומה, הם עלולים להעלות זיכרונות גופניים אשר יתבטאו בתחושה של מצוקה. בתגובה לכך ירגיש הנפגע חוסר-אונים, תסכול ודיכאון ביחס לחייו.
סימפטומים נוספים של צמצום יתבטאו גם בפציעה עצמית, בהתמכרויות לסמים, בשימוש באלכוהול ומשככי כאבים – במטרה לצמצם את תחושת הכאב. כמו כן, בשל חוסר אמונה בעצמם ובעולם, צפויים נפגעי טראומה לצמצם יוזמות ביחס לעתיד שלהם, לפתח פחות ביטחון ביחס ליכולתם לתכנן תוכניות, וכן לפתח אמונות תפלות ולהישען על אותות וקמעות. הימנעות תתקיים לא רק בתכנון העתיד, אלא גם במפגש פוטנציאלי עם סיטואציות שיכולות לעורר את הזיכרונות הטראומתיים. בגלל אופיו של הזיכרון הטראומתי – אשר לא אחת מקושר לצבעים, ריחות, פעילות מינית או פעילויות אחרות, כמו אכילה, פעילות חברתיות, שינה ועוד – נפגעי טראומה עלולים למצוא את עצמם מנותקים מחיים תקינים, מרוחקים ומבודדים.

הפרעת דחק פוסט-טראומתית מורכבת

בתנאים של שבי ממושך, התעללות מינית פיזית ונפשית ממושכת בילדות וכיוצא באלו, החשיפה למצבים שבהם יש איום היא דרך חיים עבור הקורבן. מצב זה כולל שינוי בתפיסת העצמי של הקורבן, שינויים במבנה הזהות, אובדן אמונה בעולם ועוד הפרעות שונות, המשבשות מהלך חיים תקין. על מנת לאבחן ולטפל כראוי בהפרעת לחץ פוסט-טראומתית מורכבת, ב-DSM3 מצאו לנכון לציין את רשימת הסימפטומים המלאה של תסמונת ה- TSD המורכבת. להלן האבחנה :
1. היסטוריה של הימצאות בשליטה רודנית במשך זמן ממושך (חודשים עד שנים). הדוגמאות כוללות בני ערובה, שבויי מלחמה, ניצולי מחנות ריכוז וחברי כתות דתיות מסוימות. הן כוללות גם את מי שהיו נתונים לשליטת מערכות רודניות בחיי המין
והמשפחה, כולל נפגעות הכאה במשפחה, התעללות גופנית ומינית בילדות וניצול מיני מאורגן.
2. שינויים בוויסות ההיפעלות, הכוללים –

• דיספוריה מתמדת: מצב של בלבול, סערת נפש, ריקנות ובדידות.
• מחשבות התאבדות כרוניות.
• חבלה עצמית.
• זעם מתפרץ או עצור ביותר (עשויים להופיע לסירוגין).
• מיניות כפייתית או עצורה ביותר (עשויים להופיע לסירוגין).

3. שינויים בתודעה, הכוללים –

• אמנזיה או היפר-אמנזיה בקשר לאירועים הטראומתיים.
• אפיזודות דיסוציאטיביות חולפות.
• נתק מן העצמי, ואובדן תחושת מציאות.
• התנסות חוזרת בחוויות, הן בצורת סימפטומים פולשניים של הפרעת לחץ פוסט-טראומתית והן בצורת שקיעה במחשבות.

4. שינויים בתפיסה העצמית, הכוללים –

• הרגשת חוסר ישע או שיתוק היוזמה.
• בושה, אשמה, האשמה עצמית.
• הרגשת טומאה או הכתמה.
• הרגשת שוֹנוּת גמורה (עשויה לכלול הרגשות מיוחדות, בדידות מוחלטת, הרגשה שאיש אינו יכול להבין וזהות לא אנושית).

5. שינויים בתפיסת המתעלל, הכוללים –

• שקיעה במחשבות על היחסים עם המתעלל (כולל מחשבות נקם).
• ייחוס לא מציאותי של כוח מוחלט למתעלל (זהירות: הערכת הוויות הכוח שמעריך הקורבן יכולה להיות מציאותית יותר מזו של הקלינאי).
• אידיאליזציה או הכרת טובה פרדוקסלית.
• הרגשת יחסים מיוחדים או על-טבעיים.
• קבלת מערכת האמונות או ההתרצות של המתעלל.

6. שינויים ביחסים עם אחרים, הכוללים –

• בידוד והסתגרות.
• שיבוש ביחסים אינטימיים.
• חיפוש חוזר ונשנה אחר מושיע (יכול להופיע לחילופין עם בידוד והסתגרות).
• חשדנות מתמדת.
• כישלון חוזר ונשנה בהגנה עצמית.

7. שינויים במערכת משמעות –

• אובדן אמונה תומכת.
• הרגשת חוסר תוחלת וייאוש.

הפרעת דחק פוסט-טראומתית מורכבת, כיוון טיפולי

פסיכותרפיה יעילה היא הדרך העיקרית לעבד את הטראומה ולהפוך ממעמד של קורבן למעמד של שורד, כפי שמציינים זאת העוסקים במלאכה. יחד עם זאת, רצוי למצוא מערכות תמיכה נטורופתיות.
העומס על גופם ועל נפשם של נפגעי טראומה הוא אדיר, ומן הצפוי כי מערכות רבות יהיו במצב של שחיקה. בשל אופיו של הזיכרון הטראומתי, מוטלת על הגוף משימה נוספת – והיא משימת הזיכרון. "זיכרון הגוף" הוא תופעה ידועה אצל נפגעי טראומה, ופעמים רבות לפני שהנפגע זוכר ומעבד דברים באופן מנטלי, המצוקה הנפשית משדרת אותות מצוקה בצורת כאבים סומטיים, המתפרשים ככאבים במערכת העיכול, כאבי שיניים, מועקה ועוד. לבד מזיכרון הגוף, חלק מהנפגעים פצעו את עצמם כדי לצמצם את הכאב הנפשי, חלקם סובלים או סבלו בעבר מהפרעות אכילה, וחלקם היו או עודם מכורים למשככי כאבים וחומרים אחרים. נוסף על כך, בשל התופעות הסומטיות הרבות, נפגעים רבים יגיעו עם "ארגז תרופות", ביניהן תרופות נוגדות חרדה, משככי כאבים ועוד. כל אלה הינם גורמי סטרס נוספים, המוסיפים על הסטרס הראשוני שבבסיס ה-PTSD.

במקרים של PTSD, ניכר כי התופעה הבסיסית והעיקרית שיש לתת לה מענה היא הדחק, שכן זוהי הפרעת דחק ביסודו של דבר. . בנוסף, ישנם מספר סימפטומים בולטים הדורשים תמיכה, והם: חרדה, הפרעות שינה ודיכאון. במאמרים הבאים נעסוק בארבעת תופעות אלו.

למאמר הבא בסדרה:
Stress

לימודי נטורופתיה, מכללת כרכור: תכנית ייחודית ומעמיקה בת 4 שנים, המשלבת בין תכנים אקדמיים קלאסיים, תזונה טבעית, צמחי מרפא, לימודי עבודה אנרגטית, לימודי גוף נפש ולימודי מגע. שמה דגש רב על הצד ההוליסטי תוך התייחסות ומתן ידע נרחב גם בתחום הרפואה המערבית.