פירוק הדואליזם בין הרופא לחולה

מאת:
מייקל סות', דצמבר 2006 Therapy Today,
סות' מ. (2006) כיצד הפצע נכנס לקליניקה ולמערכת היחסים.

בהמשך לחלקה הראשון של הסדרה:
איך הפצע נכנס לקליניקה
ומבלי להרחיב עוד לגבי הפרטים והתמורות של הבלבול והאמביוולנטיות הבסיסיים, נוכל לומר כי רוב המטפלים נוטים לנווט במסלול הססני ומתנדנד בין שתי סכנות גדולות באותה המידה: החפצה קרה וקלינית וקנוניה חמה וידידותית. רוב המטפלים, בסוג של פשרה חצי-מודעת, יכבדו בצורה מספקת את שני הקטבים במסעם עם המטופל, על מנת לספק את הטענות המתחרות של מה שאני מאמין שנמצא בבסיס שני המרכיבים החשובים ביחס המקצועי שלנו. טיפול במובן הטיפולי לעומת טיפול כמערכת יחסים.

אם שניהם אכן תקפים, איננו יכולים לפשט יתר על המידה את המשמעות שאנחנו נותנים למילה "התייחסות". זוהי תמה השייכת כמובן לעובדים בתוך ה-NHS או בהקשרים רפואיים אחרים, והנחיתי סדנה בכנס של הפקולטה למקצועות הרפואה במאי האחרון בשם "קבלת התנגשות הפרדיגמות בין המודל הרפואי וטיפול".
כותרת הכנס מעבירה את הרעיון המרכזי לדעתי: קיימת התנגשות, קונפליקט בלתי ניתן לגישור, אך ניתן לקבל את הקונפליקט הזה. אנו יכולים להגיע לעמדה בה הן טיפול במובן הטיפולי והן טיפול כמערכת יחסים נחשבים צורות תקפות והכרחיות של התייחסות, אם כי אלה מצבים אנטגוניסטיים וסותרים מאוד.

בעמדה השלישית, אשר תתבהר ככל שנתקדם, איננו מתעלמים מהקטבים המנוגדים, ואנחנו גם לא פשוט עוברים ביניהם, אנחנו מקבלים את הקונפליקט בצורה מלאה, אך שומרים על המתח בין הקטבים בתור פרדוקס הכרחי לעבודה. על ידי קבלה מלאה (inhabiting) של אותה עמדה פרדוקסלית על ידי המטפל, הניגודיות בין "טיפול במובן הטיפולי" ו-"טיפול בתור מערכת יחסים" יכולה לעזור לעצב ולהעמיק את העבודה שלנו.

פסיכותרפיה גופנית: קבלת הקונפליקט

קבלה מלאה של הפרדוקס אינה מסתכמת רק בהכרה במתח ובאמביוולנטיות הלא פתורה בין שתי צורות התייחסות אלה. הפיצול בין השניים קיים מאז ימיו של פרויד, ולדעתי הוא אחד הנושאים הכי לא משולבים (unintegrated) בטיפול כיום.
בהרצאה שלי בכנס שלנו "אין 'ריפוי התייחסותי' ללא גילום", אני מציע כי זהו אחד משני הפיצולים הדואליסטיים – שניהם נובעים מתוך ה- zeitgeist בשלהי המאה ה-19 – והם ממשיכים להגביל את התאוריה והפרקטיקה שלנו. אחד מהם הוא הפיצול הנמצא בבסיס התפישה שלנו של מערכת יחסים בין "רופא" ל-"מטופל" והשני הוא דואליות בין הנפש לגוף. לדעתי, שני הכפילויות הללו ניצחו על הולדת המקצוע שלנו בתור סנדקיו (כמו גם הדיסציפלינות האחיות שלנו – מדעי המוח וגנטיקה) ובמשך מעל 100 שנים המשיכו לבלבל ולהגביל בצורה עיקשת את העבודה שלנו. לזה אני קורה "טראומת הלידה של הטיפול והפסיכותרפיה".
שלל גישות והעוסקים בהם התייחסו לטראומת הלידה הזו של המקצוע שלנו והתמודו איתה, במגוון דרכים מהם נוכל ללמוד. נוכל לשאוב מתוך הפסיכותרפיה הגופנית וחקר המוח המודרניים כדי למצוא דרכים לגשת ולהתעלות מעל הדואליות של הגוף-נפש. על מנת להתמודד עם הדואליות ביחסי רופא-חולה נוכל להסתכל למשל על הביקורת ההומניסטית של "המודל הרפואי" והפסיכואנליזה המודרנית, במיוחד בתחום ההתייחסותי והאינטרסובייקטיבי.
זהו הנושא בו אני רוצה להתרכז כאן, על ידי הצגת מתווה פשוט ומפושט של האופן שבו ניתן לראות כיצד הדואליות ביחסי רופא-חולה מתפרקת במהלך המאה האחרונה על ידי מתן תשומת לב לאופן שבו הפצע נכנס לחדר הטיפול.

פסיכותרפיה גופנית: פירוק הדואליזם בין הרופא לחולה

התנועה הכללית בהתעלות מעל הדואליזם אליו נקלענו, עוברת מלקחת אותו כמובן מאליו להכרה בו, למחאה עליו, לרוב על ידי מעבר לקיצון השני, עד להתפתחות דיאלוג מסוים אשר מקנה תוקף לשני הקטבים, ולבסוף מוביל למוכנות לקבל את המציאות היצירתית של הקונפליקט, וליכולת להחזיק את המתח בין הקטבים בחיבוק פרדוקסלי.
הו אז, נוכל להיות בעמדה בה מה שנראה בהתחלה כניגודים אנטגוניסטיים סותרים, מוכר עכשיו כמכוננים: קיים קרב בין הקטבים, אבל הם גם יוצרים אחד את השני ותלויים אחד בשני.

מבחינת הדואליות הספציפית שאני מתמקד בה – "טיפול בהקשר הטיפולי" לעומת "טיפול בתור מערכת יחסים" – נוכל לזהות כי בהתחלה פסיכואנליזה הייתה מוטמעת ב"מודל הרפואי" שכן היא לקחה את הצד של "טיפול בהקשר הטיפולי" כמובן מאליו.

אבל עבודה פסיכואנליטית לעולם לא תוכל להרגיש בנוח בתוך הפרדיגמה הנמצאת בבסיס "המודל הרפואי", עם ההשפעות של תרבות הנגד אשר אתגרו וערערו את העליונות של אותה פרדיגמה מההתחלה ולכל אורכה. אבל באופן עקרוני, זו העבודה עצמה כמובן אשר מערערת את החלוקה הברורה והדואלית בין הרופא למטופל: הקשר עם עולמו הפנימי של המטופל מפעילה באופן בלתי נמנע את תת המודע של המטפל עצמו, כפי שיונג זיהה בהתחלה, ומרפה את אחיזתו של המטפל בעמדה טיפולית קבועה, והתחבאותו מאחוריה (תהא התאוריה עליה מבוססת עמדה זו אשר תהא).

פסיכותרפיה גופנית: התנודה בין המודל הרפואי למודל האנטי-רפואי

במהלך אמצע המאה ה-20, ריבוי האתגרים שהציב "המודל הרפואי" הוביל בסופו של דבר למהפיכה ההומניסטית והתנודה ההכרחית כל כך אל עבר הקיצון השני: עמדה שאני קורא לה "המודל האנטי-רפואי".
ברמה הפילוסופית, הקוטביות המבוססת בין "המודל הרפואי" ל-"מודל האנטי-רפואי" מעלה דיון ער וניגודיות נחרצת, אשר נמשכים לכל אורך העשורים האחרונים. אורך היריעה קצר מלהרחיב על הדיון המטא-פסיכולוגי מנקודת מבט אשר תכיל את שתי הקטבים, אבל אנו יכולים להבין אינטגרציה פוטנציאלית שכזו על ידי התמקדות בהיבט אחד מסוים של הנושא: במאמר מוקדם יותר ("פסיכותרפיה גופנית היום", Therapy Today, נובמבר 2005, גליון 16, מס' 9) הצעתי כי ההיסטוריה של המקצוע שלנו יכולה להכתב מבחינת מערכת היחסים שלנו עם ה"פצע"3 של המטופל, וכיצד אותו פצע נכנס לקליניקה.
אם נתחיל במקורות שלנו בציות האמבילנטי של פרויד ל"מודל הרפואי", נוכל להתחקות אחר הצעדים בעזרתם המקצוע מתחיל להבין בהדרגה את האופן בו המציאות החיה (lived actuality) של הפצע, הכאן ועכשיו, החוויה בשר ודם של תהליך הפציעה אינו יכול ואכן אינו נשאר מחוץ לקליניקה4. הדואליות מתפרקת, הפצע מסרב להשאר מוגבל לחייו ולנפשו של המטופל, ונכנס – לא רק אל תוך המציאות הטיפולית של המטופל, אלא גם אל המטפל ואל מערכת היחסים הטיפולית כולה. אני מאמין כי ההכרה הזו נמצאת בלב ליבה של הטענה שלנו, כפי שמופיע בכותרת של הכנס שלנו – "הדבר החשוב הוא מערכת היחסים".

על שישה וחצי צעדים פשוטים לפירוק נקודת המבט הבלעדית של "המודל הרפואי", תוכלו לקרוא במאמר הבא