שישה וחצי צעדים פשוטים לפירוק נקודת המבט הבלעדית של "המודל הרפואי"

מאת:
מייקל סות', דצמבר 2006 Therapy Today,
סות' מ. (2006) כיצד הפצע נכנס לקליניקה ולמערכת היחסים.

בהמשך לחלקים הראשון והשני של הסדרה:
איך הפצע נכנס לקליניקה
פירוק הדואליזם בין הרופא לחולה

הגענו לחלק הארוך המציג בפניכם את סיור הבזק שלי המסביר כיצד הפצע נכנס אל החדר ומפרק את נקודת המבט הבלעדית של "המודל הרפואי" בשישה וחצי צעדים פשוטים.
הפצע של המטופל נכנס לחדר ונכנס אל:
1. חוויית ה"כאן ועכשיו" של המטופל כתהליך לא-מילולי
2. תפיסת המטפל על ידי המטופל (העברה)
3. חוויית המטפל את המטופל (העברה גלומה – embodied transference)
4. המודעות של המטפל (העברה נגדית)
5. החוויה של המטפל (העברה נגדית גלומה – embodied countertransference)
6. חוויית המדריך ("התהליך המקביל")

פסיכותרפיה גופנית וחוויית ה"כאן ועכשיו" של המטופל כתהליך לא-מילולי

כפי שמבהיר חקר המוח המודרני, החווייה העוצמתית של המטופל של תבניות כואבות המתקיימות מחוץ לחדר, הן מבחינת זמן והן מבחינת מקום, מתווך על ידי המטפל בעזרת תובנות עדינות של הסימנים הבלתי מילוליים של המטופל ב"כאן ועכשיו" של הקליניקה.
תובנות אלה עוברות אקסטרפולציה אוטומטית, ולרוב נכונה, לשארית החוויה של המטופל שאחרת הייתה נותרת לא ידועה. האמפתיה של המטפל עם החוויה של המטופל תלויה באקסטרפולציה המרומזת הזו המתרחשת בתת המודע של המטפל. בצורה זו, כל המטפלים סומכים שהפצע ייכנס לחדר ויתוקשר בצורה לא מודעת ולא מילולית. זה תקף גם למטפלים שהמודל שלהם לא כולל את התהליכים הללו, כלומר האופן שבו אפילו המטפל הקוגניטיבי-התנהגותי תופס ומתקשר עם ה"סכמה השלילית" ו-"המחשבה השגויה" של המטופל מתרחש דרך ניטור לא מודע של הסימנים הלא מילוליים הנובעים מההסכמה, כל עוד היא מדוברת, מקבלת מענה ומטופלת.
זה נכון לא רק בהקשר של התפישה והאמפתיה של המטפל, אלא נכון באותה המידה גם בהקשר לתזמון, דגשים, והעברה של ההתערבויות של המטפל. אף מטפל לא יכול לתפקד בלי תפישה תת הכרתית מתמשכת של המצב הרגשי של המטופל, וספציפית התנודות האלה של הכאב של המטופל: האופן שבו הפצע מופעל ונע, גם אם באופן לא מודע, אל קדמת התהליך הטיפולי, או כיצד הוא נסוג או מוכחש, מהוות את המצפן הבסיסי לכיול ולאינטואיציה של המטפל – ריבוי הסימנים הלא מילוליים הללו אותם אנו מעריכים וכוללים תחת השם "אינטואיציה".
הפצע כבר תמיד נמצא בחדר, ואפילו המטפל שלא מכיר בכלל במערכת היחסים כטיפולית תלוי, לא בתיאוריה ובאסטרטגיה, ולא במחשבה הישירה שלהם, אלא בצורה עקיפה בתפישה ובאבחון שלהם, בתזמון, בקצב ובמודולציה של התגובות התרפויטיות שלהם לסימנים לא מילוליים אשר נובעים בהיבטי הכאן והעכשיו של הפצע.

פסיכותרפיה גופנית ותפישת הכאן והעכשיו של המטופל את המטפל (העברה)

פרויד הכיר מההתחלה בכך שהסימפטומטיות של הפצע נכנסת לקליניקה, זה היה הבסיס למיקוד הראשוני שלו בקטרזיס. תשומת לב והבנה של החיבורים הלא מודעים בין תסמינים לחלומות המובילים לשחרור הרגשי של השורשים הטראומטיים של הפצע היו ישימות לגמרי מעמדתו הסטנדרטית של הרופא, אשר הודה שהתרכז כעת בפסיכולוגי ולא בגופני, בכל זאת תוך כדי שמירה על פרוצדורה רפואית קונבנציונלית. יחד עם זאת, אחד מרגעי הגאונות של פרויד הגיע כשהוא זיהה כי המטופל לא לא שיתף פעולה מרצון עם הטיפול, אלא לא תפש נכון את הכוונות וההתערבויות של הרופא דרך הדפוסים, האידאליזציות וההכחשות סביב הפצע. בהתחלה, פרויד חשב על התפישות המוטעות וההשלכות הללו, הנוירוזה של ההעברה, בתור התנגדות לטיפול. אבל בצעד אמיץ, הוא הכיר בכך שבמקום הימנעות מהפצע ומכשול בדרך אל האידאל לכאורה של מערכת היחסים הרפואית התומכת, תפישות ההעברה המוטעות של המטופל נבעו מהפצע ולכן היוו את "דרך המלך" אל תוך הפצע. הכרה זו היוותה את הבסיס למחשבה הפסיכודינמית ועמוד התווך של העבודה האנליטית מאז.
בפרקטיקה היומיומית, ניתן לשים לב לביטויי ההעברה בצורה הכי פשוטה דרך הניגודיות בין הברית ה"מילולית" לברית ה"לא מילולית" 6. עבור המטפל המתבונן ישנם סימנים תכופים לכך שהמוכנות של המטופל לתקשר עם המטפל מעורערת ללא הפסקה ומבלי משים על ידי הכחשות, הסחות דעת, המנעויות ותגובות אחרות אשר משבשות את הכוונה המיטיבה של המטפל ועוקפת את התפישות וההתערבויות המנחות שלהם.
אני מבין, כמובן, שמושג העברה אינו בלתי מעורער, וכי בו עצמו, כמו כל מושג אחר, ואולי אף מעבר לכך, נעשה שימוש מתגונן. מאחר ובהגדרה, רובו המוחלט אינו מודע, כל ערעור מצד המטופל על פרשנות של המטפל אותו יכולה לשמש בתור התנגדות, ולכן יכולה לשמש כאישור נוסף – מערכת טאוטולוגית אטומה למים אשר בה המטפל תמיד יותר טוב ותמיד צודק. אבל אפילו בגישות המבוססות על מרכזיות ההעברה למערכת היחסים הטיפולית, קיימת התפלגות רחבה של רמת החדירות שלה וכמובן של אופן העבודה איתה. גישות שונות מרמזות על עוצמות ודרגות שונות של כניעה לחוויית ההעברה מצד המטפל. בתגובה נגד השימושים המתגוננים שלה וההשלכות ההיררכיות והסמכותיות שנילוו אליה, "העברה" בתור מושג תאורטי נדחתה בהתחלה על ידי גישות הומניסטיות. אך רובם החזירו אותה לתוך מסגרת העבודה שלהם במהלך 20 השנים האחרונות בדרגות שונות. לאחר שניסחנו יחס "אני-אתה" הולם ואמיתי בתור מרכיב תקף וחיוני בטיפול, המטפלים ההומניסטיים הבינו כי ניתן להשתמש ברעיונות ובמושגים שלהם עצמם בצורה מתגוננת, וכי לא קיים מודל או כלי טיפולי אשר לכשעצמו יהיה חסין מהיותו אנטי-תרפויטי או לא אותנטי. בין אם המטופל באמת מקבל ומגיב להצעת המטפל ליחס אותנטי, או ממשיך לתפוש את המטפל בצורה מוטעית דרך אידאליזציות והשלכות שליליות מובנות בפצע שלו, זו הופכת להיות שאלה אשר מטפלים מכל האוריינטציות נדרשים אליה. העברה לעומת אותנטיות הופכת אם כך לחקירה פנומנולוגי של המגע הספציפי כאן ועכשיו בין המטופל למטפל, ולא נשארת ברמה האידאולוגית בלבד.

פסיכותרפיה גופנית וחוויית הכאן והעכשיו של המטופל את המטפל (העברה גלומה)

מתוך התפישה הדואליסטית של הגוף-נפש של המטופל, התסמינים של הפצע, כמו גם ההשלכות ההעברתיות שלו, הובנו באופן מסורתי בתור תהליכים נפשיים וייצוגים מנטליים. היה זה ההישג של וילהלם רייך, אחד מהתלמידים והקולגות של פרויד, שהבין וניסח את הפצע וההעברה של המטופל בתור תהליכי גוף-נפש. ההשלכות מרחיקות הלכת של התאוריות של רייך עדיין לא נקלטו בשדה הטיפול והתרפיה, אבל הם נתנו השראה ויצרו את המסורת של הפסיכותרפיה הגופנית (אשר השפיעה רבות על התנועה ההומניסטית מאוחר יותר).
מספיק אם נאמר בהקשר הזה שרייך פיתח תאוריה הוליסטית של הפצע, תוך שילוב של ביולוגיה ופסיכולוגיה. 70 שנה לפני שמדעי המוח התחילו להוכיח חלק מהרעיונות הללו, הוא תיאר כיצד טראומה רגשית ופסיכולוגית משפיעה על כל הרמות והמערכות של תפקוד הגוף-נפש, החל מפיזיולוגיה ואנטומיה בסיסיים, דרך תגובות אוטונומיות ווגטטיביות של מערכת העצבים עד לשרירים הרצוניים והלא רצוניים והנשימה, כולל ביטוי ודיכוי רגשות, וגם זכרונות, דימויים, תפישות ומחשבות. במושגים פשוטים, הפצע משפיע וחודר דרך כל המערכות המורכבות של גוף-רגש-פנטזיה-נפש – בן האדם השלם. זה מאתגר את התפישה הדואליסטית שאם קיימת חוויה מנטלית סובייקטיבית של כאב, הבעיה חייב לנבוע ולהתייחס לנפש, שסבל פסיכולוגי מוגבל לנפש, וניתן לריפוי על ידי תובנות או תיקון "חשיבה לא נכונה".
מה שחשוב למטרת הנושא שלנו כאן הוא הסיבה והדרך היחידה לפצע מהעבר להופיע מחדש ולהחוות מחדש בחייו הנוכחיים של המטופל (כמו גם להתבטא באינטרקציות בכאן ועכשיו בין המטופל למטפל), היא כי הוא הופנם ואוחסן. רייך הראה כי כל זה לא היה תהליך מנטלי, אלא הסתמך על זכרון הגוף: חווית החיים המצטברת שלנו, היסטוריית החיים השלמה שלנו – כולל הטראומות והפצעים הלא פתורים שלנו – נשארת קפואה בתוך המערכת האורגניזמית שלנו על פני כל רמות הגוף-נפש בתור דפוס שכיח שהוא קרא לו "שריון הדמות" 7. כאשר פצע קופא בזמן ומתארגן אל תוך הגוף-נפש, במילים אחרות זה אומר שברמה מסוימת של המציאות הסומטית הטראומה כל הזמן נחווית כאילו היא עדיין מתרחשת עכשיו. בתחושה מורגשת ומוחשית כלשהי, לעולם אין הפוגה מהטראומה, ואין סיכוי להירגע או להשתחרר ממנה, כי היא לעולם לא נגמרת. היא עדיין ממשיכה, כי היא אף פעם לא עצרה.
זה גם אומר שהיא לא פשוט נעצרת כי המטופל נכנס לקליניקה. לכן עלינו להרחיב את ההכרה הזו גם לחוויית הטיפול של המטופל, ולומר כי הפצע מקבל קונסטלציה חווייתית במערכת היחסים הטיפולית. זה כמובן משפיע עמוקות על הברית הלא-מילולית אליה התייחסתי קודם: במושגים פשוטים, ככל שהמטופל מרגיש בטוח יותר עם המטפל, כך גדלים הסיכויים שהמטופל יכול להרשות לעצמו להרגיש את המציאות המודחקת או הלא מודעת של הפצע. זהו אחד הפרדוקסים של העבודה הטיפולית שבדיוק בגלל העובדה שמערכת היחסים נחווית כבטוחה, השכבות העמוקות יותר של הפצע ואיתן ההעברה יכולות להיחשף. ככל שהמרחב הטיפולי בטוח יותר, כך ייתכן כי הכאב יצוף בסופו של דבר. אבל ככל שהכאב של הפצע אכן צף וצובע את חוויית הגוף-נפש של המטופל במהלך הטיפול, כך המטופל נוטה לחוות את המרחב הטיפולי דרך הפצע. אלה מאתנו הרגישים לריבוי התהליכים הספונטניים ברמה הסומטית, יכולים לראות ולחוש כי הגוף של המטופל מתחיל להגיב כאילו הוא לכוד במערכת היחסים הפוצעת עכשיו.
המטופל אז חווה את המטפל ואת המרחב הטיפולי לא רק דרך הפצע, אלא בתור פוצעים בעצמם. בנוסחה הזו נמצא הרעיון כי אנחנו יכולים להבדיל בין שני היבטים של "ההעברה הגלומה":
3.א. הפצע נכנס לבנייה של המטופל של המרחב הטיפולי, נקרא לזה "ההעברה לריפוי" (באופן כללי), דפוס שכיח שאינו תלוי במטפל הספציפי, והוא נמצא שם עוד לפני שהמטפל נכנס לחדר.
3.ב. הפצע נכנס לחוויית המטופל של המטפל הספציפי, זוהי ההעברה למטפל הספציפי, וקיימים ויכוחים גדולים לגבי השאלה עד כמה עיוורת ואטומטית ההעברה הזו, או לאיזו רמה המציאות הסובייקטיבית של המטופל תורמת לה ויוצרת אותה ביחד.

פסיכותרפיה גופנית והמודעות בכאן ובעכשיו של המטפל (העברה נגדית)

ככל שפרויד זיהה את ההעברה של חוויית עבר לתוך ההווה בתור מאפיין של נפש האדם, זיהוי זה בהכרח חל על המטופל והמטפל כאחד. אבל בקנה אחד עם הדרישות המובנות מאליהן של הנייטרליות, האובייקטיביות וההגיון של הרופא, העברה נגדית נחשבה בתור מכשול בפני היכולת של המטפל לקיים טיפול רפואי נכון. ההנחה כי המטפל יכול וצריך לעבור אנליזה מושלמת, עד לרמה שביטויים לא הגיוניים של הפצע שלו כבר לא מסוגלים לערפל את שיקול דעתו המקצועי, הופרכה לאחר מותו של פרויד בשנות ה-50'. דרך מחקריה של מלאני קליין על התפתחות בשלבי החיים המוקדמים וההשגות ה"פרימיטיביות" יותר של נפש האדם, הקרקע הוכשרה לשים לב כיצד התחושות והרגשות של הפצע לא נשארים כלואים בתוך המטופל. ככל שאנו מכירים בחוויות של מיזוג ואיחוי בין התינוק לאמו, ולאופן שבו חוויות אלו מובנות אל תוך הגוף-נפש שלנו והולכים אתנו לכל החיים, כך נוכל להחזיק בהפרדה דואליסטית ברורה בכל מערכת יחסים בין בני אדם, כולל זו שבין החולה והרופא. גילוי "נוירוני המראה" והשפעתם 8 סיפקה תמיכה מדעית עמוקה לתופעה שמטפלים שהתבוננו בעצמם הבחינו בה במשך עשורים: הכיול העדין לאחר פותח את הסובייקטיביות לנו לשלהם בצורה כזו שה"נפשות" שלנו מתערבבות. ערבוב זה מתחיל ממרכיב בסיסי וחיוני שקל להתעלם ממנו בעמדה הטיפולית שלנו, כלומר אמפתיה. האמפתיה שלנו היא אשר פותחת את הדלת, אבל דרך אותה דלת יכולה להיכנס מה שהפסיכואנליזה קוראת לו "הזדהות השלכתית", והפסיכולוגיה התהליכית קוראת לה "חלימה": אנחנו יכולים לחוות היבטים של חוויית המטופל10 כי במושגים פשוטים התחושות, הרגשות, הדימויים והמחשבות שלהם יכולים להופיע בזרם התודעה של המטפל, עד לרמה שהמטפל עלול להתייחס אליהם כאל שלו. בהעברה נגדית, החוויות של המטופל והמטפל יכולות להיות בלתי ניתנות להפרדה, והמטפל יכול בסוף להזדהות עם מה שהושלך אליו. כשאנחנו לוקחים על עצמנו את התהליך "מערער הזהות" הזה, מותר לנו להרגיש מבולבלים או מאוימים, ומטפלים רבים עוברים דרך משבר מקצועי כשהם מתחילים להתייחס ולעבוד עם המידה שבה הזדהות השלכתית חודרת למערכת היחסים הטיפולית. אך אנו מבינים די מהר שהאיום הזה על הזהות שלנו הוא גם ברכה במסווה. שכן דרך ערוץ זה נוכל להבין את השני בצורה מלאה יותר, ובמיוחד את אותם היבטים המחזיקים מטען כואב או בלתי נסבל מדי. זו הסיבה שהם מושלכים, וההסבר לכך שניתן להתייחס למנגנוני השלכה אלו בתור מרחיבי היכולת האמפתית שלנו.
נראה כי סמכנו בצדק על החיבור בין בני האדם, ואתו על הדיוק של תהליכים אמפתיים, הרבה יותר מאשר התפישה שלנו מהמאה ה-19 של ההפרדה האונטולוגית בין בני אדם.
על הנקודה הזו, שהיא אנטי-תרבותית בהרבה מובנים, ישנה הסכמה בין הפילוסופיות הפסיכואנליטיות וההומניסטיות, למרות שהן משתמשות בשפה שונה מאוד לתאר אותה.
אם נשתמש במושג "העברה נגדית" במובן הרחב ביותר שלו, המכיל את כל התהליך הפנימי של המטפל, אז נוכל לומר – במהלך דומה לחזון החדש של פרויד לגבי ההעברה – כי הפצע נכנס לחוויה של המטפל וכי "ההעברה הנגדית" אם כך מכילה מידע לגבי עולמו הפנימי של המטופל. כך ההעברה הנגדית מוגדרת מחדש והופכת ממכשול העומד בפני התהליך הטיפולי (כלומר מהפרעה פתולוגית של הנייטרליות ה"רפואית" של המטפל) ל"דרך מלך" נוספת דרכה ניתן להיכנס אליו.
המושג שנקרא "מהפיכת ההעברה הנגדית" התחיל עם מאמרים חדשניים של היימן וראקר בשנות ה-50', והתפתח משם ליחסי האובייקט ולפסיכואנליזה התייחסותית. במסורות הללו, ההיבטים ה-'תקשורתיים' וה-'אינטר-סובייקטיביים' של העברה נגדית הינם עקרון מבוסס היטב בעבודה כיום.
באופן מסורתי, תשומת לב לתהליך הפנימי של המטפל התמקדה בתהליכים הנפשיים ובשיקופים, וייחסה להעברה הנגדית הטייה מנטלית מדי. הרעיון של העברה נגדית סומטית איתגר קצת את ההתייחסות הזו, אבל רק לאחרונה (סוף שנות ה-90') ניסוח יותר מקיף, הוליסטי והתייחסותי של העברה נגדית הפך לאפשרי 12.
החפיפות וההבדלים בין מושגי ההלימה וההעברה הנגדית היוו נושא לדיון בכתב העת הזה (אז קראו לו BAC magazine Counselling) לפני מספר שנים. כפי שהצעתי בעבר, שילוב של שני המושגים הללו הופך לאפשרי דרך קרקוע של שניהם לתהליך הפנימי בתשומת הלב הפנומנולוגית צעד אחרי צעד אצל המטפל, אחרי שאנחנו מתבוננים על התהליך הזה מעבר לעדשת הדואליזם של הגוף-נפש.

פסיכותרפיה גופנית וחוויית הגוף-נפש בכאן ובעכשיו של המטפל (העברה נגדית גלומה = שחזור/שחזור מחדש)

זה דבר אחד לשים לב שמדי פעם הפצע נכנס לתוך תפישתו של המטופל את המטפל, או שהיבט שלו "קופץ" לפעמים לתוך חוויית המטפל בתור העברה נגדית. בשימוש במשחקי תפקידים באימון חווייתי, עם מטפלים ממגוון רחב של אוריינטציות, מעולם לא התקשיתי לבסס תפישה משותפת שאכן מתקיימת בין התהליכים של המטופל והתהליכים של המטפל והמושגים העברה והעברה נגדית מצביעות עליה. אני מכיר כי מושגים אלה נושאים מטען היסטורי, וכי אנשים רבים מתנגדים להם, מהרבה סיבות רלוונטיות. מה שחשוב בסופו של דבר זה שאנחנו נכיר בתהליכים האלה, נעבוד איתם ונוכל לשקף אותם ביחד. טרמינולוגיה זה דבר אחד, אבל מה שבאמת מפלג את התחום היא השאלה עד כמה נפוצים או נרחבים הם התהליכים הללו ולכן איזו חשיבות יש להעניק להם.
זה המקום בו תשומת לב רבה לתהליך הגוף-נפש של המטפל על כל פרטיו בכאן ובעכשיו של האינטרקציה הטיפולית הופכת למרכזית, בתור הדרך היחידה בה אנו יכולים להתייחס בצורה חווייתית לשאלות הללו בלי ללכת לאיבוד באידאולוגיות הטיפוליות ובתאוריות השונות.
ככל שנקבל פסיכולוגיה של שני אנשים (במקום להחפיץ באופן בלעדי את הפרספקטיבה של אדם אחד), כך נכיר בכך שהדינמיקות של מערכת היחסים הטיפולית נוצרים במשותף, ולא פשוט מועברות ומשתקפות על ידי המטופל על המסך הלבן לכאורה של המטפל.
נוכל להבין את רעיון המסך הלבן בתור שריד היסטורי של "המודל הרפואי", הנועד לחזק ולהגן על הנפרדות של המטפל, בדיוק בשל העובדה שהיא מאוימת מהעוצמה של כוחות ההעברה אשר באופן בלתי נמנע מושכים את המטפל אל תוך חוויית חוסר הנפרדות של הפצע, הן של המטופל והן שלו עצמו. לא ניתן להיות אמפטיים לפצע של אחר מבלי להזדהות עם החוויה של האחר ובו זמנית להיות חשופים להזדהויות השלכתיות: הפצע של האחר ייטה לגעת ולעורר מחדש את שלנו בכל מקרה, אבל ככל שנכיר יותר בחדירות (pervasiveness) ובשכיחות של תהליכי הזדהות השלכתיים הנמצאים בכל מקום, כך הוא ייקח אותנו למימד אחר. הפצע של המטופל והפצע של המטפל יסתבכו ויתערבבו אחד בשני באופן בלתי נמנע, ובכך יידרשו מאתנו דרישות חדשות לקבל את ה"מרפא הפצוע". ניתן לנסח סיכום שימושי מבחינה קלינית, אם כי רלוונטי להדרכה (סופרוויז'ן), בתור העקרון שהקונפליקט של המטופל יהפוך במוקדם או במאוחר לקונפליקט של המטפל.
במקום שהמטפל יקבל בצורה פאסיבית את ההעברה, נקודת המבט ההתייחסותית המודרנית רואה במטופל ובמטפל כתורמים למבוי הסתום ולחסימה בה שניהם תקועים. באופן עמוק כלשהו, התהליך זקוק להשתתפות המטפל בפצע ובפציעה. באופן בלתי נמנע, המטופל מלא אמביוולנטיות בהקשר לפצע שלו, האם להכחיש אותו או להיכנע לו, האם לקבל אותו או להמשיך להילחם בו, ועל המטופל להישאב לתוך הקונפליקטים הללו. ניתן לתפוס את השתתפות המטפל, לרוב בצורה לא מודעת, בחזרת הפציעה במושג "שחזור" או – מאחר והיא חוזרת על דפוס כואב, שלרוב התבסס בשלבי ההתפתחות הראשונים – "שחזור מחדש". זהו הרעיון המרכזי שפיתחתי בעבודה שלי, מאז שנות ה-90' 14, בניסיון להביא הבנה של הגוף-נפש לאופן שבו שחזורים מתרחשים ספונטנית, לא רק בצורה בלתי נמנעת, אלא גם בתור היבטים הכרחיים של מערכת היחסים בין המטופל למטפל. זוהי בדרך כלל הנקודה בה נקודת מבט התייחסותית לוקחת אותנו מעבר למה שאפילו התומך האוהד ביותר של טיפול מוכן לסבול: כיצד ייתכן ששחזור מחדש של פצעי המטופל, בתוך ודרך התהליך הטיפולי והמטפל, יכול שלא להיות מנוגד לטיפול?
אפילו מטפלים שאינם יודעים כיצד להשתמש ברעיון, מבינים בצורה אינסטינקטיבית ששחזור מחדש הוא ההיפך מטיפול: זה מה שמטופל מנסה להתחמק ממנו בהגיעו לטיפול. המטפל, לרוב בצורה בלתי מודעת ואוטומטית, משתמש בשלל מהלכים כדי להתחמק ממה שמורגש נכון באינטואיציה בתור תחושת הכישלון המפחידה, ואיבוד מעמדו כמטפל. אם כך, איך זה ייתכן ששחזור מחדש יכול בכלל להוות את "דרך המלך" אל תוך לב הטיפול?
להשקפתי, זהו הפרדוקס המרכזי של המקצוע שלנו: השחזור מחדש של הפצע וההתמרה שלו הם שני צדדים של אותו מטבע. במעמקי השחזור מחדש מתרחשת באופן ספונטני ההתמרה העמוקה והמתמשכת. כשאנו נכנעים לשחזור מחדש (שאני קורא לו "כניסה פנימה"), המטפל מרגיש כאילו הוא מאבד את מקומו, והשרידים האחרונים של דואליות "המודל הרפואי" – בו המטפל נותר מחוץ לפצע, כביכול מנתח אותו ומטפל בו – מתפרקים באופן זמני. בשפת תאוריית המורכבות (complexity theory), בצוק ה"כאוטי" הזה, הרחק משיווי המשקל, יכולה להתוות תצורה חדשה של המערכת 15.
שתי האפשרויות – קבלת המבנים המבוססים ופירוקם דרך תהליכים מתהווים, הן היציבות והן השינוי – הן היבטים חשובים של מה שהופך את הטיפול לריפוי. יציבות דורשת מהימנות וקביעות בעמדה הטיפולית שלנו.
שינוי דורש גמישות וכניעה לפצע. יציבות העמדה הטיפולית שלנו נקבעת אך ורק על ידי היכולת שלנו לשרוד כשאנו מאבדים אותה.
השאלה ההכרחית היא כמובן: כיצד נוכל להבטיח ששחזור מחדש של הפציעה בין המטופל והמטפל תוביל לטרנספורמציה וריפוי, ולא תיצור עוד פגיעה מזיקה?
כאן, לפי השקפתי, נקודת מבט אינטגרלית והוליסטית הינה חיונית. השחזור מחדש מאתגר אותנו לוותר על העמדה הטיפולית הקשיחה והמקובעת שלנו אל מול היותו של המטופל לכוד בעמדת הדמות הקבועה שלו. "כניסה" אל תוך השחזור מחדש יכולה להפוך לבטוחה ואתית רק כאשר אנחנו מקורקעים ומושרשים במודעות של השחזור בתור תהליך גוף-נפש.
פסיכואנליזה התייחסותית ואינטרסובייקטיביות מכירה בשחזור כנושא מרכזי בכל פסיכולוגיה בין שני אנשים (two person psychology), אבל לא מתארים אותה או את העבודה איתה במושגים הוליסטיים של גוף-נפש. אך באותה דרך בה רייך סיפק ניסוח הוליסטי להעברה (אשר קיבלה בעבר יחס של תהליך נפשי של פנטזיה או ייצוג מנטלי בלבד), נוכל כעת לנסות לנסח גם העברה נגדית במושגים של גוף-נפש. בצעד זה, אנחנו מתעלים מעל הדואליות שירשנו מהמאה ה-19 (הפיצול בין חולה-רופא ו-גוף-נפש) ומכוונים לעמדה טיפולית המחזיקה בשני הקטבים בהכלה פרדוקסלית – קראתי לזה נקודת מבט איטגרלית-התייחסותית.
פסיכותרפיה גופנית וחוויית הכאן והעכשיו של המדריך = תהליך מקביל
נקודת מבט אינטגרלית-התייחסותית זו אינה נוחה כלל וכלל. היא מערבת את המטפל ביקום משתתף והולוגרפי לחלוטין, שבו לא קיימת נקודה ארכימדית קבועה (Archimedean fix-point), ללא עוגן או הנחיות יציבות ובלתי משתנות שהמטפל יכול לאחוז בהם אל מול הפצע. אין שום היבט של העמדה הטיפולית, שום תאוריה, פילוסופיה או טכניקה שיכולים להבטיח על שמירה מפני זיהום על ידי הפצע. לעולם לא נוכל לדעת בבירור האם מה שאנחנו מתכוונים שיהיה מסייע ותרפויטי, הוא בעצם חזרה על הפציעה ונוגד את הטיפול. בניגוד להנחות הרווחות במאה ה-19, אשר כלאו את כל הפצע בצורה יפה ונקייה בתוך המטופל ושמרו על האשליה של הפיצול הדואלי בין החולה לרופא, הפצע מסרב להיות מופרד וכלוא וייתכן שהוא יחדור אל שדה "מערכת היחסים המסייעת". התרחקנו מאוד מהדואליות, להבנה של "המרפא הפצוע" ומעבר לה, אל ההכרה כי מערכת היחסים הפוצעת משוחזרת וחוזרת על עצמה בכל מערכות היחסים הבאות אחריה, אבל במיוחד באלה שמתכוונות לטפל בפצע או להבטיח ריפוי. שחזור זה של הדינאמיקה ההתייחסותית ממערכת אחת לאחרת מוכר בתחום שלנו ונקרא "תהליך מקביל" 16. הפצע, שנכנס אל תוך הקליניקה ומתפשט בה בכל היבט אפשרי, אפילו לא נשאר תחום בה, אלא יכול "לקפוץ" ממערכת היחסים הטיפולית אל מערכת היחסים ההדרכתית. הפצע – אם אינו מוכל – לא יודע גבולות, וייסחף אל מעבר לגבולות של כל מערכת שלא מתייחסת אליו באופן מוצלח 17.
התהליך המקביל הוא כמו שורה של אבני דומינו, עם כאב בלתי מוכל שנוזל ממערכת אחת אל הבאה אחריה עד שהוא מוצא בית של קבלה ומעורבות – איפשהו! אותו בית, להשקפתי, צריך להיות מסוגל לקבל ולשחזר מחדש את הפצע, אפילו במהלך הניסיון לרפא אותו 18, ובאופן אידאלי הוא צריך לעשות זאת בצורה אינטגרלית (גוף-נפש הוליסטי-סיסטמי

פסיכותרפיה גופנית וחוויית הכאן והעכשיו של המדריך = תהליך מקביל

נקודת מבט אינטגרלית-התייחסותית זו אינה נוחה כלל וכלל. היא מערבת את המטפל ביקום משתתף והולוגרפי לחלוטין, שבו לא קיימת נקודה ארכימדית קבועה (Archimedean fix-point), ללא עוגן או הנחיות יציבות ובלתי משתנות שהמטפל יכול לאחוז בהם אל מול הפצע. אין שום היבט של העמדה הטיפולית, שום תאוריה, פילוסופיה או טכניקה שיכולים להבטיח על שמירה מפני זיהום על ידי הפצע. לעולם לא נוכל לדעת בבירור האם מה שאנחנו מתכוונים שיהיה מסייע ותרפויטי, הוא בעצם חזרה על הפציעה ונוגד את הטיפול. בניגוד להנחות הרווחות במאה ה-19, אשר כלאו את כל הפצע בצורה יפה ונקייה בתוך המטופל ושמרו על האשליה של הפיצול הדואלי בין החולה לרופא, הפצע מסרב להיות מופרד וכלוא וייתכן שהוא יחדור אל שדה "מערכת היחסים המסייעת". התרחקנו מאוד מהדואליות, להבנה של "המרפא הפצוע" ומעבר לה, אל ההכרה כי מערכת היחסים הפוצעת משוחזרת וחוזרת על עצמה בכל מערכות היחסים הבאות אחריה, אבל במיוחד באלה שמתכוונות לטפל בפצע או להבטיח ריפוי. שחזור זה של הדינאמיקה ההתייחסותית ממערכת אחת לאחרת מוכר בתחום שלנו ונקרא "תהליך מקביל" 16. הפצע, שנכנס אל תוך הקליניקה ומתפשט בה בכל היבט אפשרי, אפילו לא נשאר תחום בה, אלא יכול "לקפוץ" ממערכת היחסים הטיפולית אל מערכת היחסים ההדרכתית. הפצע – אם אינו מוכל – לא יודע גבולות, וייסחף אל מעבר לגבולות של כל מערכת שלא מתייחסת אליו באופן מוצלח 17.
התהליך המקביל הוא כמו שורה של אבני דומינו, עם כאב בלתי מוכל שנוזל ממערכת אחת אל הבאה אחריה עד שהוא מוצא בית של קבלה ומעורבות – איפשהו! אותו בית, להשקפתי, צריך להיות מסוגל לקבל ולשחזר מחדש את הפצע, אפילו במהלך הניסיון לרפא אותו 18, ובאופן אידאלי הוא צריך לעשות זאת בצורה אינטגרלית (גוף-נפש הוליסטי-סיסטמי).